Schmerzen im Bereich des Mittelfußes

Metatarsalgie – Morton Neuralgie – Schneiderballen


Metatarsalgie

Allgemeine Information

Die Metatarsalgie beschreibt einen unspezifischen Mittelfuß oder auch Vorfußschmerz. Sie ist somit erstmal nur ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen.

Ursachen

Ursächlich können die Fehlstatik der Mittelfußknochen (Überlänge oder Verlust des Quergewölbes) zum Beispiel beim Spreizfuß oder Hallux valgus ein. Aber auch Knorpelveränderungen der Mittelfußköpfchen (Morbus Köhler), Kapselrisse der Grundgelenke (plantare Platte) oder die Nerveneinklemmungen der Fußsohlennerven (Morton Neuralgie) führen zur ähnlichen Beschwerdesymptomatik.

Wenn das Quergewölbe des Fußes abflacht, kommt es zu einem fußsohlenseitigen Überdruck an den Mittelfußköpfchen. Auch können sich die Köpfchen sich in ihrer Stellung zueinander ändern. Dies führt zu einer Subluxation oder Luxation in den Grundgelenken. Eine zusätzliche Schädigung der Gelenkkapsel (plantare Platte) ist die Folge. Später kommt es zur Verdrängung des Fettpolsters. Eine mechanische Federung geht somit verloren. Überlastungsbrüche sind die Folge (Marschfrakturen).

Operationsverfahren

Es bestehen diverse Operationsmethoden. Isolierte Eingriffe an den Mittelfußköpfchen kommen selten vor. Meist in Kombination mit Korrekturen der Großzehe oder den benachbarten Kleinzehen.

Grundsätzlich stehen zwei knöcherne Korrekturen am Mittelfuß im Vordergrund.

Zum einen kann das Köpfchen angehobenwerden, um eine Entlastung zu erreichen. Ein Knochenkeil wird streckseitig entnommen. Der Knochen wird in angehobener Stellung fixiert.

Zum anderen kann bei bestehender Überlänge eine Verkürzungsosteotomie am Köpfen (Weilosteotomie) oder am Schaft erfolgen. 

Neben der knöchernen statischen Veränderung werden immer die begleitenden Weichteilstrukturen der neuen Position angepasst (Strecksehnenverlängerung und Kapselrelease) am Grundgelenk.

Zur Fixierung werden Miniplättchen oder Minischräubchen eingebracht.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich auch nach den zusätzlichen OP Verfahren. Eine Teilbelastung in der Therapiesandale ist frühzeitig möglich. In der Regel müssen die Schräubchen oder die Miniplatte nicht entfernt werden.

Morton Neuralgie

Allgemeine Information

Die schmerzhafte Neuralgie des Vorfußes hat unterschiedliche Bezeichnungen. Synonyme sind Morton Neuralgie, Morton Neurom oder auch Interdigitalneuralgie. Alle beschreiben ein Engpasssyndrom des Nervus digitalis plantaris communis an seiner Teilungsstelle, an welcher er seine Zehenäste abgibt. An dieser Stelle passiert er ein Querband. Eine anatomische Engstelle an einer druckexponierten Lage der Fußsohle.

Die Schmerzen sind meist brennend, begleitet von Missempfindungen der betroffen Zehen. Am häufigsten betrifft es den 2. und 3. Interdigitalnerv.

Es gibt aber Erkrankungen, welche eine sehr ähnliche Symptomatik hervorrufen könne. Diese müssen vor einer Nervenoperation soweit es geht ausgeschlossen werden.

Es sind zu nennen: Instabilität im Grundgelenk, Gelenkschleimhautentzündung oder Schleimbeutelentzündungen der Mittelfußköpfchen, Knorpelschäden der Köpfchen oder ein Riss der Gelenkkapsel (plantare Platte).

Vor der Nervenoperation ist eine Testinfiltration mittels eines Lokalanästhetikums dringend angeraten.

Als konservative Behandlungsmöglichkeiten stehen die wiederholten Infiltrationen, auch mit einem Kortison im Vordergrund. Diese können aber nicht zu oft verwendet werden, da es zu Haut und Fetteinschmelzungen im Bereich der Infiltration kommen kann.

Einlagen mit Vorfußpolster und Köpfchenanhebung, sowie weiches und weites Schuhwerk sind sicher immer zu empfehlen.

Indikation und Operationsverfahren

Eine Indikation zur Nervenfreilegung und ggf. Nervenentfernung besteht nur dann, wenn der Patient auf eine vorherige Testinfiltrationen positiv reagiert hat, alle weiteren Erkrankungen klinisch oder radiologisch ausgeschlossen wurden und ein chronischen Beschwerdebild besteht.

Der Sinn der Operation liegt darin, den Nerven an seiner Teilungsstelle aufzusuchen und den Engpass zu beseitigen (Spaltung des intermetatarsalen Querbandes): Besteht eine Verdickung (Morton Neurom) des Nerven sollte eine Resektion des Nervens bis weit hinter das Köpfchen großzügig gestellt werden. Ein zu kurz abgetragener Nerv kann sonst ein schmerzhaftes Neuromrezidiv verursachen. Dies hätte eine deutlich schwierigere Revision/-Zweitoperation zur Folge.

Die nach der Nervenresektion verbleibende Taubheit der betroffenen Zeheninnenseite wird gut toleriert und führt nicht zu relevanten Einschränkungen.

Die Operation kann sowohl von der Streckseite, als auch von der Fußsohlenseite durchgeführt werden. Eine Narbe an der Fußsohle kann aber nun selbst Beschwerden bereiten, sodass eine OP von oben bevorzugt wird. Revisionen werden häufiger von unten operiert, da der Nerv meist in voller Länge dargestellt werden muss.

Nachbehandlung

Der Fuß sollte dringend in den ersten Tagen hochgelagert und geschont werden um eine lokale Nachblutung zu vermeiden. Eine Wundheilungsstörung ist dann häufig die Folge. Danach kann schmerzadaptiert in einer Therapiesandale an Gehstützen belastet werden. Nach 14 Tage ist die Wundheilung meistens abgeschlossen, sodass ein Belastungsaufbau erfolgen kann.

Schneiderballen

Allgemeine Information

Der schmerzhafte Kleinzehenballen wird umgangssprachlich Schneiderballen genannt. Ein englisches Synonym ist der Taylor’s- Bunion. Vereinfacht handelt es sich hier um den Hallux valgus auf der Außenseite des Fußes.

Ursachen

Am häufigsten ist der Schneiderballen angeboren und betrifft hauptsächlich Frauen. Desweiteren tritt er beim Hallux valgus und beim Spreizfuß auf. Enges Schuhwerk und hohe Absätze verstärken die Beschwerdesymptomatik.

Es kommen milde Formen vor, bei denen das fünfte Mittelfußköpfchen eine Knochenwulst/ Exostose bildet. Diese sorgt dann für eine Entzündung der Haut und eine schmerzhafte Bursitis (Schleimbeutelentzündung). Ausgeprägte Befunde sind durch eine Seitwärtsverschiebung des fünften Mittelfußknochens zu erklären.

Operationsverfahren

Konservativ kann der Schneiderballen durch Hautpflege, Polsterung, Schwielenabtragungen und Vermeidung von engem Schuhwerk behandelt werden. Sollten die Beschwerden zunehmen ist eine Operation am fünften Mittelfußknochen indiziert.

Die kleinstmögliche Variante ist das Abtragen des hervorstehenden Knochens(Exostosenabtragung). Bei einer benötigten knöchernen Korrektur wird ähnlich wie beim Hallux valgus die sogenannte Chevron-Osteotomie durchgeführt. Dabei wird das Köpfchen nach innen verschoben, überstehender Knochen abgetragen und das Ergebnis mittels einer Mini-Schraube fixiert. Zusätzlich kann es zu weiteren Eingriffen kommen, wie z.B. die Korrektur des Digitus quintus varus.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach der Invasivität des Eingriffes. Nach einer Exostosenabtragung kann bei erreichter sicherer Wundheilung eine Vollbelastung schnell freigegeben werden.

Wurde eine Osteotomie durchgeführt, bedarf es einer Teilbelastung in einer Therapiesandale für etwa 4 Wochen. Eine Metallentfernung ist nur selten nötig.