Schmerzen im Bereich der Fußwurzel

Plattfuß – Fußwurzelarthrose


Plattfuß

Allgemeine Information

Der Plattfuß ist ein Sammelbegriff für eine große Gruppe von orthopädischen Krankheitsbildern mit einem sich ähnelnden fußorthopädischen Erscheinungsbild (Phänoptyp). Synonyme sind auch: Knickplattfuß, Knicksenkfuß, Senkfuß, Pes valgus, Pes plano valgus uvm.

Häufige Formen sind die kindlichen Plattfüße, die neuropathischen Plattfüße, die rheumatischen Plattfüße und die erworbenen Plattfüße. Die Vielfalt und differentialdiagnostische Aufarbeitung dieser Erkrankung füllt fußchirurgische Lehrbücher.

Es wird sich hier nur auf den erworbenen Plattfuß des Erwachsenen beschränkt und in groben Zügen diese anspruchsvolle Komplexität erklärt.

Ursachen

Der erworbene Plattfuß( Pes plano valgus) entsteht durch folgenden Mechanismus:

Die Tibialis posterior Sehne, also der innenseitige Fußstabilisator, beginnt eine Schwäche zu entwickeln. Die Innenseite des Fußes, besonders das Talonavikulargelenk der Fußwurzel, rutscht langsam nach unten ab. Das Innenband des Sprunggelenkes und das Spring-Ligament werden somit überdehnt. Das Fersenbein kippt valgisch (Pes valgus) ab. Die Innenseite des Fußes rutscht bis zum Boden (Pes plano). Der Vorfuß versucht dagegen zu steuern. Es entsteht zusätzlich ein Hallux valgus. Die Wadenmuskulatur, und somit die Achillessehne, verkürzen sich. Im Spätstadium verschleißen die Gelenke. Es entstehen Fußwurzelarthrosen, oder Arthrosen im oberen und unteren Sprunggelenk. Im Endstadium ist der Fuß funktionell fixiert und arthrotisch verschlissen. Eine Möglichkeit der Einteilung ist somit, den Schaden der Tibialis posterior mit der Fußstellung und Funktion zu beschreiben: Stadien 1,2,3 und 4. An dieser Einteilung richtet sich dann die operative Therapie.

Operationsverfahren

Alle Operationen richten sich neben der Stadieneinteilung nach Alter, Gewicht, Mobilitätsanspruch und Nebenerkrankungen. Grundsätzlich wird zwischen Sehnen-, Muskel- und Bandkorrekturen, also sog. Weichteilkorrekturen und Knochenkorrekturen unterschieden. Die knöchernen Korrekturen können ohne und mit Gelenkversteifungen unterschieden werden. Eine grob annähernde Einteilung ist folgende:

Stadium 1:  
Schwäche der Tibialis posterior Sehne, ggf. mit Achillessehnenverkürzung.
Mögliche Therapien:
Sehnennaht der Tibialis posterior Sehne und Verlängerung der Achillessehne.

Stadium 2:
Zunehmende Sehnenschwäche mit Abkippen der Ferse. Der Fuß kann sich funktionell noch etwas aufrichten.
Mögliche Therapien:
Sehnennaht, Sehnenersatzplastik oder Refixation der Tibialis posterior Sehne. Zusätzlich Fersenbeinkorrektur durch z.B.Innenverschiebung und/ oder Verlängerung. Je nach Ausprägung mit oder ohne Achillessehnenverlängerung.

Stadium 3:
Teilfixierte Fehlstellung in den Fußwurzelgelenken. Eine Aufrichtung der Ferse ist kaum noch möglich.
Therapien: Korrektur durch Versteifung der Fehlstellung in dem jeweiligen Fußwurzelgelenk. Also Monoarthrodese (z.B. Talonavikulargelenk), Double-Arthrodese( z.B. Talonavicular- und Calcaneocuboidal Gelenk), Triple-Arthrodese ( Talonavicular,Calcaneocuboidal- und unteres Sprunggelenk). Je nach Befund müssen die Achillessehne und die Tibialis posterior Sehne mitbehandelt werden.

Stadium 4:
Fixierte, knöcherne Fehlstellung mit Arthrose im oberen Sprunggelenk. Mögliche Therapien:
Triple-Arthrodese, Bandrekonstruktion und Fersenbeinverschiebung. Bei symptomatischer Arthrose im oberen Sprunggelenk muss diese zusätzlich mittels Versteifung oder Prothese in einem Folgeeingriff angegangen werden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach der Eingriffsschwere. Nach einer Sehnenrekonstruktion mit Fersenbeinkorrektur muss zunächst 6 Wochen im Unterschenkelwalker mit Bodenkontakt teilentlastet werden. Dann erfolgt ein Belastungsaufbau. Vollbelastung im weichen Sportschuh sollte nach 10 – 12 Wochen erreicht sein. Eine Physiotherapie ist für mindestens 6 Monate indiziert.

Fußwurzelarthrose

Allgemeine Information

Zwischen dem oberen Sprunggelenk und dem Mittelfuß befinden sich die sieben Fußwurzelknochen (Tarsalia), welche untereinander mit vielen einzelnen Gelenkflächen kommunizieren. Diese kleinen Gelenke sind im gesunden Zustand rigide und bilden den knöchernen Bogen des Längs- und Quergewölbes des Fußes. Desweiteren sind sie an der Bildung des unteren Sprunggelenkes, der Chopart-Gelenkreihe und an der Lisfranc‘schen Gelenkreihe beteiligt. Jedes einzelne Gelenk kann erkranken.

Ursachen

Arthrosen der Fußwurzel sind nicht selten. Sie müssen jedoch nicht immer Beschwerden verursachen. Es sind dann harmlose Nebenbefunde. Klassischerweise führen bestimmte Veranlagungen zur Überbeweglichkeit (Hypermobilität), zu schmerzhaften Fehlstellungen oder letztendlich auch zu Arthrosen im Bereich der Fußwurzel. Sehr stark belastete Gelenke sind häufiger betroffen als weniger belastete. Hier ist das TMT-1 Gelenk, das erste Tarsometatarsalgelenk, zu nennen. Ebenso häufig sind die TMT-2 und TMT-3 Gelenke betroffen.

Eine Spätkomplikation des Diabetes Mellitus ist eine neuro-metabolische Zerstörung der Fußwurzelgelenke mit manchmal verheerenden Befunden, die Charcot- Arthropathie oder auch „Charcot- Fuß“ genannt.

Auch Unfallverletzungen des Fußes mit Zerreißung der Fußwurzel führen trotz guter Erstversorgung häufig im weiteren Lebensverlauf zu Arthrosen der Fußwurzelgelenke.

Operationsverfahren

Alle Operation an der Fußwurzel bei Arthrosen sind Versteifungen (Arthrodesen) der betroffenen Gelenke. Je nachdem welches und wie viele Gelenke betroffen sind, müssen ein oder gleich mehrere Gelenke versteift werden. Hierbei können Fehlstellungen gut korrigiert werden, die wiederum zu Fußfehlstellungen führen (z.B. der Hallux valgus bei Instabilität im ersten TMT- Gelenk).Man nennt diese Operation auch Lapidus-Arthrodese.

Selten benötigt der Fußchirurg noch zusätzliche Knochensubstanz, um genügend Material zur Versteifung des Gelenkes zu erhalten. Hierbei wird ein kleiner Knochenblock aus dem Beckenkamm entnommen. Bei guter Einheilung, bzw. Verheilung und Einstellung der Arthrodese erreicht man ein funktionell gutes Behandlungsergebnis.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem Ausmaß des Eingriffes. Bei einer isolierten Arthrodese des TMT-1 Gelenkes kann der Patient 6 Wochen an Gehstützen teilbelasten. Bei Versteifungen mit zusätzlichem Knochen muss man von einer 8-10 wöchigen Ruhigstellung ausgehen.